平成24(2012)年8月1日発生の医療事故について(報告)

  • 外来受診される方へ
  • 入院・お見舞いの方へ
  • 各種ご相談窓口
本文が始まります。
  1. 宝塚市立病院TOP
  2. お知らせ
  3. 平成24(2012)年8月1日発生の医療事故について(報告)

平成24(2012)年8月1日発生の医療事故について(報告)

1 はじめに

本院は、平成24(2012)年8月1日に発生した気管チューブカフ送気用チューブの切断による医療事故に関し、同年10月4日に2名の外部有識者を含む医療事故調査委員会を設置し、以降4回の委員会を開催して事故原因の検証、再発防止策について、検討を行ってまいりました。

  12月10日開催の第4回委員会を終え、報告書全般にわたる文章表現の微調整作業は残るものの、同日、事故調査報告書として提出がありました。

本年1月中旬、事故調査報告書の取りまとめが完了しましたので、この報告書を踏まえ、今回の医療事故に関し、次のとおり本院の考え方を明らかにするとともに、報告書の公表を行います。

 

2 今回の医療事故に関する本院の考え方について

(1)事故原因について

 今回の医療事故については、「事故調査報告書」の中で 1)CCU看護師の支援体制、2)気管チューブ固定法などの指導・教育体制、3)人工呼吸器管理中の気管チューブトラブルの知識と対応、4)院内緊急事態発生時の応援要請システムの運用、5)医療用監視モニターの操作とデータ保全の5点について、職員教育やその習熟、及び院内における徹底ができていなかったとの指摘がありました。この点については真摯に受け止め、本院としてこのような事故が再び起こらないよう、再発防止に向けて懸命に取り組んでいく所存です。

(2)「事故調査報告書」の指摘に対する本院の対応について

ア 医療安全意識の向上に対する教育の充実

看護師の教育の機会と内容を見直し、院内で開催されている蘇生講習会、呼吸療法講習会の内容を再確認し、看護師間での教育内容に反映します。また、本件事案や疑似事案を題材に、危険予知トレーニングを毎年実施してまいります。

イ 気道管理に関する職員の再教育

気道管理の重要性を再認識し、院内で開催されている蘇生講習会や呼吸療法講習会の指導内容を見直しました。

今後、院内における各講習会においては、この見直し内容を活かして指導してまいります。また、主に医師を対象として、気管挿管の院内標準手順を周知徹底し、麻酔科医師を講師とした気管挿管研修会を開催し、気管挿管の最新情報や本件事故を踏まえたトラブル対応についても徹底をしてまいります。

  ウ 気道管理におけるトラブル発生時の応援態勢の再構築

院内の緊急事態発生時に行う従来の“ドクターハート”コールに加え、気道管理におけるトラブル発生時には気道管理に精通した医師が駆けつける“エアウェイ” コールを新たに設けました。

エ 医療機器の整備

院内で使用されている医療用監視モニターは数種類あり、各機器の操作に精通できていないことが見受けられました。このため、今後、各医療用監視モニターの操作に精通し緊急時のデータ保全が確実に行えるよう周知徹底してまいります。

また、併せて医療用監視モニターについては、機種を統一し標準化を進めてまいります。さらに、困難な気管挿管事案を想定し、これに対応できる各種気管挿管用具を整備し“エアウェイ” コールの現場では、これらの用具一式が活用できるようにしてまいります。

 

3 今回の医療事故が患者様の生命予後に与えた影響について

患者様につきましては、既に本院に救急搬送された時点で心肺停止の状態であり、救急外来で蘇生が成功し心拍は再開したものの、これ以降臨床的には「脳死」に近い状態が続いておりました。したがいまして、本件事故発生当時においても、患者様は、ほぼ脳死状態が継続し、救命することが不可能な状況にありましたので、本件事故が患者様の生命予後に影響を与えたとは考えておりません。

 

4 おわりに

今回の医療事故につきましては、看護師が気管チューブカフ送気用チューブを切断したことに端を発したものですが、主治医が救急搬送時から患者様家族の意向に応えようと懸命に治療を行った中で、事故調査報告書に掲げられた「事故の背景にあると考えられること」のため、気管チューブの再挿管に困難を極める事態に至ったもので、主治医を含めた担当診療科の医師の手技に起因するものとは考えておりません。

  今回の事故調査報告書を踏まえ、病院組織を挙げて、医療事故の再発防止に取り組むとともに、更に職員の医療安全管理意識を徹底させ、市民の皆様が安心して治療を受けられる医療環境を目指してまいります。

 

  平成25(2013)年2月27日

 

      宝塚市立病院

      病院長 妙 中 信 之  

 

 

 医療事故調査報告書

ページのトップへ